You must have JavaScript enabled to use this form. Indien u moeilijkheden ondervindt bij het invullen van dit formulier, aarzel niet contact op te nemen met onze eerstelijnsdienst op het gratis nummer 0800/12 800 (kies nummer 1 in het menu). Gegevens Naam organisatie/bedrijf: * Adres: Contactpersoon: * Telefoon: E-mail: * Personen, organisaties of overheidsdiensten waartegen de melding gericht is Naam: Adres: Contactpersoon: Telefoon: E-mail: Hoe kwam u bij het Instituut terecht? Hebt u reeds met iemand contact opgenomen over dit dossier? Beschrijving van de feiten Datum feiten: Plaats feiten: Leg in uw eigen woorden uit waarover het gaat. Als we bijkomende inlichtingen nodig hebben, nemen we zeker opnieuw contact met u op. * Leave this field blank